厚生労働大臣の定める掲示事項
入院基本料に関する事項
当院では、療養病棟入院基本料1（20対1）の届出を行っており、日勤、夜勤あわせて入院患者20人に対して1人以上の看護職員と入院患者20人に対して1人以上の看護補助者を配置しています。なお、各病棟の時間帯毎の配置は次の通りです。
| 病棟 | 時間 | 職員数 |
|---|---|---|
| 3階病棟 | 9:00～17:00 | 看護職員1人当たりの受け持ち患者数は7人以内です。 看護補助者1人当たりの受け持ち患者数は7人以内です。 |
| 17:00～翌9:00 | 看護職員1人当たりの受け持ち患者数は23人以内です。 看護補助者1人当たりの受け持ち患者数は46人以内です。 |
|
| 4階病棟 | 9:00～17:00 | 看護職員1人当たりの受け持ち患者数は7人以内です。 看護補助者1人当たりの受け持ち患者数は7人以内です。 |
| 17:00～翌9:00 | 看護職員1人当たりの受け持ち患者数は23人以内です。 看護補助者1人当たりの受け持ち患者数は45人以内です。 |
地方厚生（支）局長への届出事項に関する事項
1. 当院では、次の施設基準に適合している旨を関東信越厚生局に届出ています。
- 療養病棟入院基本料1
- 療養病棟療養環境加算1
- 診療録管理体制加算2
- データ提出加算4
- 薬剤管理指導料
- 入院時食事療養（ Ⅰ ） 入院時生活療養（ Ⅰ ）
- 人工腎臓 慢性維持透析を行った場合1
- 透析液水質確保加算及び慢性維持透析濾過加算
- 導入期加算1
- 後発医薬品使用体制加算1
- CT撮影及びMRI撮影
- 入院ベースアップ評価料92
- 外来・在宅ベースアップ評価料（ Ⅰ ）
2. 当院では、入院時食事療養（ Ⅰ ）の届出を行っており、管理栄養士によって管理された食事を適時（夕食については午後6時以降）、適温で提供しています。
入院時食事療養費
65歳未満の方の入院中の食事については食材料費相当を標準負担額としてご負担いただきます。
| 区分 | 負担額（1食あたり） | |
|---|---|---|
| 一般（住民税課税世帯） | 490円 | |
| 70歳未満で住民税非課税 または 70歳以上で低所得Ⅱ ※1 |
過去1年間の入院期間が90日以内 | 230円 |
| 過去1年間の入院期間が90日超 | 180円 | |
| 70歳以上で低所得Ⅰ ※2 | 110円 | |
入院時生活療養費
療養病床に入院する65歳以上の方は、介護保険との負担均衡を図るため食費と居住費を標準負担額としてご負担いただきます。
| 区分 | 負担額 | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| 医療の必要性が低い方（医療区分1） | 医療の必要性が高い方（医療区分2・3） | ||||
| 食費 （1食あたり） |
居住費 （1日あたり） |
食費 （1食あたり） |
居住費 （1日あたり） |
||
| 一般（住民税課税世帯） | 490円 | 370円 | 490円 | 370円 | |
| 70歳未満で住民税非課税 または 70歳以上で低所得Ⅱ ※1 |
過去1年間の入院期間が90日以内 | 230円 | 370円 | 230円 | 370円 |
| 過去1年間の入院期間が90日超 | 230円 | 370円 | 180円 | 370円 | |
| 70歳以上で低所得Ⅰ ※2 | 140円 | 370円 | 110円 | 370円 | |
| 境界層該当 ※3 | 110円 | 0円 | 110円 | 0円 | |
【注釈】
※1 低所得Ⅱ：世帯主及び国保の被保険者全員が住民税非課税である世帯の方
※2 低所得Ⅰ：世帯主及び国保の被保険者全員が住民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費・控除（年金所得は控除額を80万円とする）を差し引いたときに0円となる方
※3 65歳以上の医療療養病床に入院する患者のうち、食費及び居住費について1食110円、1日0円に減額されたとすれば生活保護を必要としない状態になる方
詳しくはお住まいの区市町村にお問合せください
明細書の発行状況に関する事項
当院では、医療の透明化や患者への情報提供を積極的に推進していく観点から、領収証の発行の際に、個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書を無料で発行しています。また、公費負担医療の受給者で医療費の自己負担のない方についても、明細書を無料で発行することといたしました。
なお、明細書には、使用した薬剤の名称や行われた検査の名称が記載されるものですので、その点、ご理解いただき、ご家族の方が代理で会計を行う場合のその代理の方への発行も含めて、明細書の発行を希望されない方は、会計窓口にてその旨お申し出ください。
保険外負担に関する事項
1. 保険外負担
当院では、下記の項目について、その使用量、利用回数に応じた実費の負担をお願いしています。なお、衛生材料等の治療（看護）行為及びそれに密接に関連した「サービス」や「物」についての費用の徴収や、「施設管理費」等の曖昧な名目での費用の徴収は、一切認められていません。
保険外負担（自費）料金表
| 文書 | 金額（税込み） |
|---|---|
| 証明書（簡易） | 550円 |
| 診断書（簡易）・証明書 | 1,100円 |
| 一般診断書（病院所定様式） | 3,300円 |
| 生命保険 | 3,300円 |
| 死亡診断書 | 5,500円 |
| 英文診断書 | 5,500円 |
| 障害年金診断書（初回） | 5,500円 |
| 障害年金診断書（2回目以降） | 3,300円 |
| 身体障害者診断書 | 3,300円 |
| 臨床調査個人票 | 3,300円 |
| 物品 | 金額（税込み） |
|---|---|
| 止血ベルト 25㎝ | 670円 |
| 止血ベルト 30㎝ | 720円 |
| 止血ベルト 35㎝ | 780円 |
| 管理ノート | 190円 |
| イヤホン（片耳タイプ） | 215円 |
| クリアスルー | 1,200円 |
| Ｄパンツ Ｍ～Ｌ | 120円 |
| ステート | 1,000円 |
| 乾電池(単3･単4 各１本) | 65円 |
| 醤油（ボトル） | 530円 |
| 醤油（30袋） | 150円 |
| その他 | 金額（税込み） |
|---|---|
| 診察券（再発行） | 100円 |
| 食事代（透析） | 620円 |
| コピー代 | 10円 |
| レシピ本 | 660円 |
| CD-ROM | 550円 |
| 鍵（ロッカー）紛失時 | 660円 |
| 私物洗濯（入院） | 650円 |
| 病衣（上下セット） | 220円 |
| 病衣（各１枚） | 110円 |
| 逝去時処置 | 3,300円 |
| 診療記録開示請求手数料 | 3,300円 |
| 診療記録開示請求面談 | 5,500円 |
特別の療養環境の提供について
| 病棟 | 部屋番号 | 療養環境 | 室料（税込み） |
|---|---|---|---|
| 3階 | 304, 305, 306, 310, 311, 312, 313 | 個室（トイレ） | 11,000円 |
| 3階 | 307, 308 | 2床室（トイレ） | 6,600円 |
| 3階 | 309 | 2床室（トイレ） | 4,400円 |
| 4階 | 410 | 特室（トイレ） | 33,000円 |
| 4階 | 403, 404, 405, 406, 411, 412 | 個室（トイレ） | 11,000円 | 4階 | 407, 408 | 2床室（トイレ） | 6,600円 |
| 4階 | 409 | 2床室（トイレ） | 4,400円 |
2. 後発医薬品のある先発医薬品（長期収載品）の選定療養
当院では、後発医薬品（ジェネリック医薬品）がある薬で、先発医薬品の処方を希望される場合は、特別の料金をお支払いいただきます。
- 後発医薬品は、先発医薬品と有効成分が同じで、同じように使っていただける薬です。
- 先発医薬品と後発医薬品の薬価の差額が4分の1相当を、特別の料金として、医療保険の患者負担と合わせてお支払いいただきます。
- 先発医薬品を処方・調剤する医療上の必要があると認められる場合等は、特別の料金は要りません。
- 省令・告示や具体的な対象医薬品リストなど、詳細については厚生労働省のホームページをご確認ください。
施設基準の規定による院内掲示事項及びウェブサイト掲載事項
- 医療情報取得加算
当院では、オンライン資格確認を行う体制を有しており、受診歴や薬剤等の診療情報を取得、活用して診療を行っています。
- 後発医薬品使用体制加算
当院では、後発医薬品の使用促進を図るとともに、医薬品の安定供給に向けた取り組みを実施しています。当院では、医薬品の供給不足等が発生した場合に、医薬品の処方等の変更等に関して、適切な対応ができる体制を整備しております。なお、状況によっては、患者さんへ投与する薬剤が変更となる可能性があります。変更にあたって、ご不明な点やご心配なことなどがありましたら医師にご相談ください。
- 一般名処方加算
当院では、後発医薬品のある医薬品について、特定の医薬品名を指定するのではなく、薬剤の成分をもとにした 一般名処方（一般的な名称により処方箋を発行すること）を行う場合があります。一般名処方によって特定の医薬品の供給が不足した場合であっても、患者さんに必要な医薬品が提供しやすくなります。一般名処方について、ご不明な点などがありましたら医師にご相談ください。
- 生活習慣病管理料Ⅱ
当院では、患者さんの状態に応じ、28日以上の長期の投薬を行うこと又はリフィル処方箋を交付することについて対応が可能です。なお、長期処方やリフィル処方せんの交付が対応可能かは病状に応じて担当医が判断いたします。
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